Alergia pokarmowa- Nietolerancja pokarmowa- Nadwrażliwość na pokarm

W ostatnich latach coraz częściej mówi się o nietolerancjach i alergiach pokarmowych. Z jednej strony obserwuje się wzrost zachorowalności, a z drugiej brak uniwersalnych narzędzi diagnostycznych. Alergia, dotycząca potencjalnie każdego narządu i układu, związana jest najczęściej z objawami przewlekłymi i nawracającymi po spożyciu określonych produktów. Może mieć również przebieg ostry.
Pojęcia: „alergia pokarmowa”, „nietolerancja pokarmowa”, „nadwrażliwość na pokarmy” są często zamiennie używane i mylone, lecz generalnie wszystkie oznaczają odbiegającą od normy reakcję na określone produkty żywnościowe, objawiającą się w różny sposób.
Nieprawidłowa reakcja na pokarm może mieć pochodzenia nieznane, które najczęściej kojarzy się z nadwrażliwością na dodatki do żywności, jednak w większości przypadków może być związana z nietoksyczną nadwrażliwością pokarmową. Reakcja ta może być wywołana aktywizacją układu odpornościowego (wzmożona produkcja przeciwciał) lub innymi mechanizmami.
Immunozależna nadwrażliwość pokarmowa obejmuje alergie: IgE-zależne (alergie natychmiastowe) i IgE-niezależne. Rozróżniamy cztery jej typy (typ I, II, III, IV) zależnie od części układu odpornościowego, która ulega aktywacji. Reakcje wyzwalające odpowiedź immunologiczną najczęściej określa się jako „alergie”. Alergia pokarmowa to nadwrażliwość na spożycie określonego produktu, który u osób zdrowych nie wywołuje żadnych objawów. Alergia dotyczy wyłącznie białek, dlatego można mieć alergię np. na białka mleka (frakcje kazeiny i serwatki), ale nie można mieć alergii na laktozę (cukier mleczny). Dla wystąpienia alergii pokarmowej kluczową rolę odgrywa układ immunologiczny. Wymienia się dwa typy odpowiedzi immunologicznej: wrodzoną i adaptacyjną. W odpowiedź adaptacyjną zaangażowane są głównie limfocyty T i B, które mogą rozpoznawać substancje produkowane przez mikroorganizmy lub cząstki nieinfekcyjne, zwane antygenami. Nadmierna reakcja powoduje uruchomienie produkcji przeciwciał w układzie odpornościowym. Przeciwciała atakują niektóre białka pochodzące z żywności, które układ pokarmowy rozpoznaje jako zagrożenie. Niekiedy również antygeny z pyłków, sierści zwierząt, białek pokarmowych mogą wywoływać nadmierną reakcję immunologiczną i wówczas antygeny są alergenami.

Alergia typu I: alergia zależna od przeciwciał IgE/ Nadwrażliwość Typu I/ Alergia prawdziwa
Reakcje tego typu charakteryzuje produkcja przeciwciał IgE oraz uwalnianie histaminy i innych mediatorów chemicznych na skutek narażenia na działanie alergenu (np. orzeszków ziemnych lub skorupiaków). Są one odpowiedzialne za objawy natychmiastowe, występujące w ciągu kilku sekund lub minut po spożyciu produktu. Produkty spożywcze wyzwalające objawy alergii muszą zostać wyeliminowane z diety. Objawy, o różnym stopniu nasilenia, mogą dotyczyć różnych układów: oddechowego (astma, alergiczny nieżyt nosa), pokarmowego, moczowego, narządu wzroku (zapalenie spojówek) lub skóry (pokrzywki, obrzęk, atopowe zapalenie skóry). Objawy te mogą mieć charakter miejscowy lub uogólniony (wtedy możliwy spadek ciśnienia krwi i skurcz oskrzeli). Taka uogólniona i nasilona reakcja, zwana anafilaksją pokarmową, może zagrażać życiu, dlatego ten typ alergii jest szczególnie niebezpieczny.

Alergia typu III/ zależna od przeciwciał IgG/ Nietolerancja pokarmowa/ Nadwrażliwość na pokarmy
Reakcje te charakteryzuje produkcja przeciwciał IgG oraz stopniowe tworzenie się kompleksów antygen- przeciwciało, które są odkładane w tkankach i powodują przewlekły, uogólniony stan zapalny. Kompleksy te są odpowiedzialne za opóźnione występowanie objawów (kilka godzin lub dni po spożyciu). W tym rodzaju alergii, jest możliwe wyeliminowanie produktów wywołujących objawy na pewien okres czasu, a następnie ich ponowne stopniowe wprowadzenie. Reakcje opóźnione IgG (IgE-niezależne) często pozostają nierozpoznane ze względu na znaczne opóźnienie reakcji w stosunku do spożycia pokarmu (8-72h), co może utrudniać skojarzenie tych powiązań (np. problemy żołądkowo-jelitowe po kilku dniach). Rola IgG i ich podklas w diagnostyce alergii nie została jednoznacznie klinicznie wyjaśniona. Część badaczy uważa, że wzrost miana przeciwciał IgG względem pokarmów jest reakcją fizjologiczną organizmu, wynikającą z ekspozycji na te antygeny. Nietolerancje pokarmowe mogą być podłożem lub czynnikiem zaostrzającym inne dolegliwości, w tym: astmę, bezsenność, biegunkę, bóle głowy, bóle stawów, celiakię, depresję, drażliwość, egzemę, hipoglikemię, lęk, migrenę, moczenie nocne, nadaktywność u dzieci (ADHD), nieżyt żołądka, problemy dermatologiczne, przybieranie na wadze, reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, wzdęcia, zapalenia skóry, zespół jelita drażliwego, złe wchłanianie pokarmu, zmęczenie chroniczne. Osoby, których objawy mogą być powiązane z nietolerancją pokarmową, często spotykają się z niewłaściwą diagnozą lub stwierdzeniem, że ich symptomy są spowodowane napięciami emocjonalnymi. Wydłuża to okres diagnozy i podjęcia leczenia. Nie należy bagatelizować długo utrzymujących się objawów, nawet jeśli nie stwarzają bezpośredniego zagrożenia dla życia (np. zaparcia, biegunki, wzdęcia, zatrzymanie wody, problemy skórne, ostre bóle głowy, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji, zaburzenia snu, czy przewlekły nieżyt nosa). Mogą one znacząco obniżyć jakość zdrowego stylu życia. U niektórych pacjentów występują pojedyncze, a u innych liczne objawy ze strony różnych układów (pokarmowego, oddechowego, kostno-stawowego, mięśniowego, skórnego, hormonalnego, np. problemy z zajściem w ciążę i jej utrzymaniem).

Reakcje niezwiązane z odpowiedzią ze strony układu odpornościowego są często określane jako „nietolerancje pokarmowe”. Immunoniezależna nadwrażliwość pokarmowa może wynikać z wrażliwości na określone substancje chemiczne (np. dodatki w żywności) częściej jednak wiąże się ją z niedoborami enzymatycznymi. Najbardziej popularną jest nietolerancja laktozy, powodowana niedoborem laktazy- enzymu rozkładającego laktozę (cukier mleczny). Laktoza znajduje się w produktach mlecznych (produkty mleczne fermentowane w mniejszych ilościach, a zawarte w nich bakterie probiotyczne pomagają w trawieniu). Objawy nietolerancji (np. wzdęcia i biegunka) mogą wystąpić od pół godziny do 12 godzin po spożyciu produktu.
Kolejnym popularnym niedoborem enzymatycznym jest nietolerancja histaminy, wywoływana poprzez podwyższony poziom histaminy w wyniku niedoboru lub inihibicji oksydazy diamoniowej (DAO)- enzymu rozkładającego histaminę (substancji chemicznej odpowiedzialnej za odpowiedź zapalną). Nietolerancję tę zaostrzają produkty bogate w histaminę (świeże pomidory, szpinak, wołowina, skorupiaki, łosoś, czerwone wino, sery tuńczyk, przetwory konserwowe i kiszone). Niektóre produkty pokarmowe nie zawierają dużej ilości histaminy, lecz mogą powodować jej uwalnianie w organizmie (owoce cytrusowe, banany, pomidory i czekolada). Do objawów nietolerancji należą: migrena, zawroty głowy, problemy żołądkowo-jelitowe, katar, depresja, rozdrażnienie i zaczerwienienie skóry.
Dieta w nietolerancjach pokarmowych jest różna w zależności od produktów wyzwalających objawy. Dieta w nietolerancji laktozy nie wymaga wykluczenia wszystkich produktów mlecznych (jak ma to miejsce w alergii), a jedynie zawierających znaczne ilości laktozy (mleko, śmietana). Produkty fermentowane (jogurt, kefir), dzięki obecnym w nich bakteriom probiotycznym, wytwarzającym enzym laktazę i są zazwyczaj dobrze tolerowane. Tolerancja laktozy jest indywidualna, dlatego dieta musi być dostosowana do wrażliwości danej osoby. W przypadku alaktazji wrodzonej (całkowity brak laktazy) należy stosować dietę bezlaktozową, a w przypadku hipolaktazji dorosłych – dietę ubogolaktozową. Wtórny niedobór laktazy, związany z zakażeniami żołądkowo-jelitowymi, stosowaniem antybiotyków i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wymaga zastosowania diety o obniżonej ilości laktozy przez kilka tygodni, do czasu regeneracji kosmków jelitowych.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w alergii pokarmowej
Diagnostyka reakcji nadwrażliwości pokarmowej jest procesem trudnym i czasochłonnym, ze względu na różnorodność czynników wywołujących objawy kliniczne, złożone mechanizmy patogenetyczne oraz szeroki zakres objawów klinicznych i ograniczone możliwości diagnostyczne (in vivo/ in vitro), szczególnie w reakcji typu późnego.
 Wywiad – powinien uwzględniać dokładne dane dotyczące okresu pojawienia się objawów oraz ich zależności od diety i innych czynników, w których się nasilały lub zanikały
 Test eliminacji i prowokacji – ich celem jest wskazanie ustępowania objawów na diecie eliminacyjnej i ponownego pojawienia się po wprowadzeniu szkodliwego produktu do diety (prowokacja pokarmowa)
 Oznaczenie stężenia całkowitych i alergenowo swoistych IgE w surowicy – zwiększone stężenie całkowitych IgE może wskazywać jedynie na predyspozycję do reakcji alergicznej, a obecność swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym bez dodatniego wyniku eliminacji i prowokacji pokarmowej nie jest dowodem na istnienie alergii pokarmowej
 Alergenowe testy skórne

Objawy alergii i nietolerancji pokarmowych mogą być podobne, a ich odróżnienie jest ważne ze względu na późniejsze postępowanie terapeutyczne. Jednym z najważniejszych elementów rozpoznania alergii lub nietolerancji pokarmowej jest wywiad chorobowy, dotyczącym m.in. rodzaju i ilości produktu, który wywołuje objawy oraz czasu wystąpienia i trwania objawów po jego spożyciu. Dobrze przeprowadzony wywiad pomaga w ustaleniu, czy nadwrażliwość pokarmowa ma podłoże immunozależne (alergia), czy inne.
Proces terapii alergii pokarmowej obejmuje dietę eliminacyjną oraz farmakoterapię. Czas eliminacji pokarmu z diety zależy od: wieku pacjenta, rodzaju uczulającego produktu i klinicznej postaci choroby.
Dieta eliminacyjno-rotacyjna polega na okresowej eliminacji produktów, na które stwierdzono alergię IgG-zależną oraz rotację produktów, które są dobrze tolerowane. Rotacja konieczna jest do uniknięcia przeciążenia organizmu potencjalnymi alergenami, co redukuje ryzyko kolejnej alergizacji oraz wpływa na urozmaicenie codziennego menu. Rotacja oznacza, że produkty należące do tej samej klasy (w przypadku produktów zwierzęcych) oraz rodziny (w przypadku produktów roślinnych) mogą być spożywane tylko jednego dnia (np. w poniedziałek), a następnie dopiero w dniu czwartym (czyli w piątek). Dla przykładu, jaja kurze mogą być spożywane w tym samym dniu co drób. Cukinia i inne dyniowate (dynia, melon, ogórki) również mogą być spożywane w tym samym dniu. We wszystkich rodzajach alergii bardzo ważne jest dokładne czytanie etykiet, zarówno produktów spożywczych, jak również leków i kosmetyków. Określenie „może zawierać śladowe ilości…” oznacza, że produkt w składzie nie zawiera danego alergenu, lecz mógł zostać zanieczyszczony na linii produkcyjnej. W praktyce oznacza to, że w konkretnej partii może znaleźć się uczulający składnik, powodujący wystąpienie niekorzystnych objawów. Alergikom zaleca się uniknie produktów przetworzonych, zawierających barwniki, konserwanty i inne dodatki. Dieta eliminacyjna, oparta na ocenie poziomu przeciwciał IgG specyficznych dla antygenów pokarmowych, jest racjonalną i efektywną metodą postępowania w leczeniu różnych przewlekłych schorzeń, takich jak: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, stany bólowe, choroby metaboliczne, zaburzenia neurologiczne i psychosomatyczne. Nieuzasadniona dieta eliminacyjna, wdrożona bez wykonania odpowiednich badań, może przyczynić się nie tylko do pogorszenia formy sportowej, ale także być przyczyną pogorszenia stanu zdrowia (niedobory żywieniowe, niewłaściwy bilans energetyczny)

Reakcje krzyżowe
Obecnie jako alergiczne reakcje krzyżowe określa się współwystępowanie objawów klinicznych u osoby wykazującej jednoczasową nadwrażliwość na alergeny pokarmowe, wziewne i/ lub kontaktowe. Klasyczne reakcje krzyżowe zachodzą przede wszystkim pomiędzy pyłkami roślinnymi oraz niektórymi owocami i warzywami. Dotyczą zwykle osób z objawami alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Rodzaj uczulającego pokarmu zależy od regionu geograficznego i zwyczajów żywieniowych. Objawy alergii krzyżowej występują zwykle po 15-30 min po spożyciu świeżych owoców i warzyw, szczególnie u chorych ze współistniejącą alergią wziewną na alergeny pochodzenia roślinnego. Ze względu na istnienie reakcji krzyżowych, często trudno znaleźć właściwy alergen, dlatego dane z wywiadu powinny być potwierdzone przez wykonanie testów diagnostycznych. Dla potwierdzenia alergii pokarmowej IgE-zależnej stosuje się punktowe testy skórne. Jednak jeśli pacjent ma zmiany skórne, zażywa leki przeciwhistaminowe lub istnieje duże ryzyko anafilaksji, alternatywą jest oznaczanie swoistych przeciwciał IgE w surowicy krwi.

Literatura:
1. Bartuzi Z. Nietolerancja i alergia pokarmowa- czy coś je łączy? (w:). Poniewierka E. (red): Dietetyka oparta na dowodach. Wyd. MedPharm, Wrocław 2016
2. Skypala I. Nadwrażliwość pokarmowa- alergia i nietolerancja pokarmowa. (w:) Payne A., Barker H.: Dietetyka i żywienie kliniczne. Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

Aleksandra Pięta
Tekst do pobrania w PDF